2014年《半月談》第10期：醫改難題亟待破解：“好醫生”都去哪兒了？
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“好醫生”都去哪兒了
醫改是重大民生工程，也是社會領域一項重大改革。近年來不少國家的醫改都遭遇重重困難。我國的醫改在取得巨大成就的同時，也存在一些亟待破解的問題。這其中最主要的問題還是供需矛盾，我國醫療人才存在總量不足、分布結構不合理和流動性差等問題。
首先，醫療人才總量不足。總量不足體現在兩個方面：一方面是優質醫療資源的總量有限。隨著社會的發展進步和人們生活水平的不斷提升，人們對疾病治療效果的預期越來越高，對優質醫療資源的需求越來越旺盛，這時供需矛盾就體現得更加突出。
另一方面是從事醫藥衛生事業的群體總量不足。近年來逃離“白大褂”等棄醫現象時有發生，加上頻發的傷醫事件也影響了一些學生報考醫學院校。更值得警惕的是，一些在校醫科學生因嫌做醫生辛苦、風險大，而在畢業時選擇放棄從醫，轉而進入醫藥代表等高收入行業，這也加劇了醫療人才的總量不足。
其次，醫療人才分布結構不合理。這種不合理體現在人才資源大都集中在大城市和大型公立醫院。無論是城市的社區衛生服務中心還是區縣醫院、鄉鎮衛生院，無論是民營醫院還是私人醫療機構，由于在諸如待遇、職稱、上升通道等軟硬件條件方面存在很大差距，很多醫生都不愿留在這些地方。而基層或者民營醫院剛培養出稍有點名氣的醫生還時常會被大醫院挖走，根本留不住人才。“大醫院徹夜排隊，小醫院門可羅雀”，這種情況怎能不加劇看病難！
此外，醫療人才還存在流動性不足的問題。破解看病難很重要的一點就是要讓醫生流動起來，更好地發揮優質醫療資源輻射帶動作用，也有利于減輕大醫院的就醫壓力。但現實中，大醫院、名醫院不放人，小醫院、民營醫院又沒有足夠好的條件吸引人才。醫師多點執業等政策也面臨“落地難”問題。如何讓有限的人才真正流動起來，考驗著各方智慧。
人的問題是核心。相信如果醫療人才的問題得到有效解決，看病難一定能大為緩解。
基層人才匱乏：有用的招不來 招來的用不上
隨著醫改的逐步深入推進，“小病拖，大病等”等問題漸成歷史，與此同步出現的是好醫生扎堆大醫院造成的新“看病難”。我們調研發現，基層醫院人才總量不足，已經成為制約基層醫療單位健康發展的瓶頸。
基層醫院手術請“外援”
陜西省自2007年開始試點縣級公立醫院改革，目前已全面推開，近幾年基層醫院相繼投入建設，成為解決90%常見病和多發病的主力軍。面對持續增加的就醫需求，處于農村三級衛生服務網絡中的縣級公立醫院、鄉鎮中心衛生院等雖然增加了人員編制數，但缺員現象仍然嚴重。寶雞市鳳翔縣人民醫院副院長周輝說，他們醫院醫務人員工作量超過150%，各類人才缺口達200人。
“有的科室連副高職稱人員都沒有，做個普通的手術都要請‘外援’。由于地處交通要道，為車禍受傷人員提供緊急救援也是醫院義不容辭的責任，但醫院外科僅有10名醫護人員，一遇較大事故，所有人齊上陣也‘拉不開栓’。”青海省海西蒙古族藏族自治州烏蘭縣人民醫院副院長賀芳說，人才的匱乏，既影響了醫院的工作效率，又增加了病人的痛苦。
為了改變這一局面，2013年10月1日，青海開始實施基本醫療保險分級診療制度，患者經過審批憑轉診單才可轉入高一級醫院。盡管如此，我們在西寧市部分社區醫院以及黃南藏族自治州尖扎縣人民醫院采訪時都看到，醫生登記開轉診單的病例已經有厚厚幾個本子。而在青海省人民醫院等三甲醫院，患者常因沒有轉診單又要求住院，與醫生發生爭吵。
人才供需無法對接
“一方面是基層醫院待遇低，工作量大，醫學院畢業生不愿到縣鄉工作，另一方面是醫院缺乏人事招聘自主權，需要的人招不進來，人事編制部門招來的又用不上。”山西省太原市清徐縣人民醫院院長康文娟說出了醫院人才緊缺的原因。
我們調查發現，機構編制部門的審批核準人數，往往是醫院計劃招聘人數的一半，放射科等緊缺專業往往因報考人數少，無法形成競爭，在例行的招考中常常被取消。另一方面，基層人事管理僵化、混亂，招聘的大量從業人員難以勝任醫療工作，培養多年的成熟人才又因嫌條件艱苦、職稱評定上缺乏相應的傾斜政策而不斷向發達地區或城市醫院流動。
經濟發展水平較高的陜西省延安市子長縣近幾年想了不少辦法面向社會招聘人才，縣里每年設置100萬元用于優秀人才的獎勵，也曾以年薪20萬元招聘醫學專業研究生并承諾解決家屬就業問題，卻無一人應聘。縣人大常委會副主任兼醫改辦主任靳曉宏無奈地說：“現在醫患關系緊張，醫生工作辛苦、收入又不高，‘動刀子’不如‘背包子’。很多醫科學生寧愿留在大城市當醫藥代表，也不愿意來小縣城做醫生。”
青海省大通回族土族自治縣人民醫院近3年已有10個專業技術人員被“挖走”，辦公室主任金曉玲說：“我們引進一個人才，需要解決待遇、工作環境、子女教育、職稱評定、發展空間等一系列問題。青海地處高原，條件相對落后，到了縣鄉一級條件與大城市差距更大，新招來的畢業生業務成熟后不要編制也千方百計往城市大醫院走。”
“近年來，想進醫院的人不少。不少醫院里有花匠，有教師，就是缺少專業人才。”長期關注醫改的專家，北京大學衛生法學研究中心主任孫東東說，在四川省的一家縣醫院，有唱川劇的演員因川劇團經營難以為繼，便通過關系進了醫院。還有醫院的公示欄里貼著提拔護士長的通知，竟然要縣人事局同意，組織部備案。“人事管理僵化，醫院面對工作真正需要的人才卻不能‘說了算’，這是造成人才問題的重要原因之一。”孫東東說。
基層缺醫生，醫科學生又下不去。近年來，不少地方醫學院加大全科醫生招收和培養力度，但“長學制”、高投入等形成的就業成本增加了招生難度，更嚴重的后果是醫學畢業生理論學習多，實踐時間少，臨床技能下降。
修復人才斷崖需政策扶持
我們調研過程中，不少專家學者和管理人員認為，普適醫療教育是造成當前基層醫療人才短缺的重要原因。
專家指出，當前我國的醫學教育專業設置千校一律，課程和專業設置全部是高、大、上，幾乎都是面向頂尖級現代化醫院培養，而基層醫院治療的多是頭疼腦熱一類的常見病。這些學生畢業進入基層醫院后，一看基礎設施差，病人病情常見，會感到與專業有巨大落差，往往會選擇向上級醫院流動。
針對醫學方面的人才培養周期長，醫學專業的學生從學校畢業后，仍需要三年的住院醫師培訓和一兩年的臨床培養的情況，業內人士建議國家及早制定醫學專業學生的培養規劃以緩解困境。
賀芳告訴我們，醫改前他們醫院近10年間沒進過一個人，醫改后，2011年青海省核編定了65個編制，但病床數與醫務人員之比仍達不到國家衛生計生委規定的床護比標準。目前醫院醫護人員的平均年齡已達40歲，人員老化現象十分嚴重。我們同時在山西、安徽等地也看到了同樣的“人才斷崖”現象。有的婦產科醫生年逾50還在一線接生，有的護士頭發花白，有的縣級醫院病理科和放射科人員只有1至2人，全年連軸轉……
為破解人才招錄和培養過程中存在的問題，基層管理人員建議，應通過體制改革，協調人事部門允許縣級醫院根據實際自主制定醫護人員招收標準，突破“編制”、證書等門檻限制，讓更多有實用技能的應聘者選擇在縣鄉級醫院就業，改變“進人難”的不良局面。
因為人員緊缺，很多基層醫院無法抽出人員去參加培訓。烏蘭縣人民醫院護理部主任王珍說：“5月份考護士證、職稱時，整個內科只剩下護士長一個人，連正常業務都開展不了。”
對此，基層醫療工作者表示，應加大現有專業技術人才的培訓力度，建立“雙向綠色通道”。青海省醫改辦副處長張守順建議，主管部門應充分利用縣級公立醫院與三甲醫院的對口支援協作關系，每年協調1至2批3人以上的醫療隊長駐縣級醫院，幫助建設3至5個區域重點科室，并將能力建設作為考核三甲醫院的硬性指標。同時，根據縣級公立醫院實際需求，每年派出業務骨干和新進本科畢業生各5至10名，到對口支援的三甲醫院進行臨床進修和住院醫師規范化培訓，進一步提高縣級公立醫院醫務人員的醫技水平。
此外，針對基層醫療人員待遇差、留不住人的現象，業內人士一致建議，提高基層尤其是偏遠貧困地區的醫護人員福利待遇水平，完善科學的績效考評辦法并嚴格督促落實，給骨干醫生更多的發展空間，穩定現有隊伍，更好地服務群眾。
傾聽民營醫院的人才呼喚
如今，一提起民營醫院，不少患者就皺起眉頭，“寧可早起到公立醫院排長隊，也不愿意到民營醫院就醫”。這也體現了部分民眾對民營醫療的不信任，其中很重要的一點就是來源于對民營醫院醫生水平的不信任。
我們采訪了解到，民營醫院并非不想造就一支高水平的人才隊伍，也不是不想擁有年富力強、具有學術影響力的學科帶頭人。但是，現實中的種種困難使得人才成為制約民營醫院發展的短板。
“小的拉不開弓，老的上不了馬”
近期，姚女士在廣州醫科大學附屬第二醫院VIP產房生產花費了數萬元。她告訴我們：“雖然民營醫院的硬件環境更好，但是生孩子還是求母子平安。公立醫院的醫療服務水平，相比民營醫院更讓人放心。”
民營醫院人才短缺問題在各地普遍存在。廈門長庚醫院總執行長劉智綱介紹說，廈門長庚醫院之前的人才招聘最初面試了100個醫生，最后來報到的寥寥無幾。要么原單位不放，要么自己思來想去最后還是不愿意離開公立醫院。
運城是山西省民營醫院較為集中的地區，我們最近在此調研時發現，運城市民營醫院人員狀況基本上是“小的拉不開弓，老的上不了馬”。運城市耳鼻喉醫院目前共有醫護人員30余人，多為專科或中專學歷。醫院兩位副院長是從公立醫院領導崗位上退下來的，年紀都在60歲以上。運城空港醫院、盛義堂醫院等多家民營醫院的人才狀況都與此相像。
“歲數大的是公立醫院離退休人員，知識結構老化；年輕的則不是正規或名牌院校畢業，學歷偏低，且工作經驗不足。”多家民營醫院負責人接受采訪時普遍反映，目前在人才引進方面，國家缺乏對民營醫院的優惠支持政策，民營醫院主要靠待遇吸引人，這是民營醫院發展中的致命弱點。
廣東省婦幼保健院婦產科主任牛建民認為，民營醫院缺少自我培養人才、儲備人才、留住人才的機制和平臺。民營醫院的醫生、護士主要來源于邊遠貧困地區的醫護人員、一些企業醫院的醫護人員以及離退休醫護人員。即便是這些人員也經常是招一批走一批，走一批再招一批，走馬燈式地換人，很難建起一支忠誠、穩定、有凝聚力的人才隊伍。
江西省一家民營醫院41歲的郭醫生告訴我們，他最早是鄉村醫生，從醫至今已有17個年頭，“并非不想去公立醫院，但是公立醫院條條框框太多，限制太多。民營醫院管得松，要求低”。
“到了民營醫院就低人一等”
一些專家認為，民營醫院招攬人才難，一方面緣于醫療人才“到了民營醫院就低人一等”的偏見，另一方面，剛畢業的本科生從自身成長角度考慮，都愿意到公立醫院接受鍛煉。
業內人士表示，民營醫院“社會認可度低”和“招攬人才難”，其實互為因果，這恰恰是民營醫院困難生存的一種惡性循環。專家認為，由于在科研立項、職稱晉升、戶籍政策等方面存在劣勢，民營醫院即便開出數倍于公立醫院的年薪，也不易吸引業務骨干。
北京三博腦科醫院是一所民營醫院，該院院長張陽說：“民營醫院聘請到大專家后，大專家因為離開公立醫院，會被學術圈子邊緣化，連交流培訓的機會都沒有了，這些專家在中華醫學會等學術團體的職務頭銜也很快就會丟失，因此很難留住他們。”
采訪中一些醫護人員表示，沒有學術地位，不能進入知名學術團體任職，就不能進入主流學術圈子進行學術交流和培訓提高；沒有學術榮譽，就不能晉升教授，不能帶學生，不能做導師；相應的就不能申報國家、省、市科研課題，不能承擔重大科研項目，不能獲得科研經費和成果。這才是公立醫院優秀人才不愿意流動的真正原因。
牛建民認為，很多人認為現在的醫生只重視掙錢，只要掙錢多怎么樣都可以，其實不然。對有職業素養的醫生來講，他們最看重、最在意的不是錢，而是職業榮譽、學術成就、學術進步以及同行的認可，而這些恰恰是現在的民營醫院所無法滿足的。
也有專家認為，民營醫院人才培養和科研力量十分薄弱的原因是錢都投到廣告和硬件建設上去了，對人才培養和醫學研究的投入微乎其微。
“雖然看個喉嚨都要等一上午，和醫生也說不上幾句話，但是能走醫保就不想額外掏錢，所以還是到大醫院方便。”一大早就在上海某三甲醫院排隊掛號的陳女士對我們說。北京大學光華管理學院教授劉國恩說，民營醫院沒被作為我們的醫療服務主體，所以許多民營醫院沒被納入醫保體系中。這樣老百姓去民營醫院看病，就要全部從自己腰包里出錢，這就會讓很多人不愿意去民營醫院看病。沒人去看病，怎么去吸引好的醫務人員？
“源源不斷地培養我們的梯隊人才隊伍”
民營醫院要獲得與公立醫院平等的地位，與公立醫院同臺平等競爭，必須打通職稱晉升、科研立項等多個環節。張陽說，國家新出臺的政策規定，民營醫院的學術地位和公立醫院對等，這就給民營醫院留住人才創造了有利條件。但是在現實中，地位對等又很難落實。
“現行的人才體制建設對民營醫療機構不是很公平，希望政府能把我們也納入國家人才培訓計劃的范圍，給予人力、物力和財力的支持。”運城空港醫院副院長楊俊玲說，國家應當給予民營醫院同等的榮譽評定待遇。
中國華力控股集團投資了多家醫療機構，該集團相關負責人介紹說，公立醫院的醫生可以帶碩士生、博士生，民營醫院的醫生就很難帶，這不合理。如果民營醫院的醫生也能帶碩士生、博士生的話，就能源源不斷地培養我們的梯隊人才隊伍，這是我們一直呼吁的。
同時，從事業單位退休，和從民營企業退休，又有很大反差，“單位人”與“社會人”的差別體現在各個方面。只有加快推進國家層面事業單位整體改革，才能從根本上解決體制內外的差別。
私立醫院或民營醫院的生存之本是患者口碑。專家表示，非公立醫院完全可以采用國際上比較通行的Attending（類似主診醫生）制度，在職稱制度改革上先走一步。患者的理念正迅速改變，患者最終需要的是富有責任心、技術精湛的醫生，而不只是單純的高職稱。既有獨立臨床能力、又精力充沛的優秀中青年醫生應該成為未來民營醫院的主力軍。
破解醫師流動性難題
讓醫生流動起來，改變患者看病難，同時更好地實現醫生價值，是醫改的方向之一。然而，我們在調查中發現，旨在盤活優質醫療資源的醫師多點執業等制度雖有進展，卻遭遇“理想豐滿，現實骨感”的境況，讓醫師真正流動起來亟待各方共同努力。
醫師“動”起來
醫師多點執業是指有一定資質的醫生，在完成本職工作等條件下，在多家醫院看病、做手術，其實質就是醫生兼職行醫。作為醫改重大舉措之一，多點執業政策的本意是調動醫生積極性、提高醫生收入，同時讓患者就近得到高質量的診療服務。
北京市自2011年實施醫師多點執業政策，到2014年3月共有1412名醫師辦理多點執業注冊。“多點執業，可以盤活優質醫療資源。”北京市衛生計生委主任方來英表示，北京高端醫療人才集中，但資源不均衡：三級醫院與基層醫療機構人才分布不均衡，公立醫院與民營醫療機構人才分布也不均衡。
我們了解到，廣東省深圳市目前只有36名醫師申請多點執業，江蘇全省也只有200多人申請多點執業。國家衛生計生委公布的數據顯示，我國注冊多點執業的醫師總體數量不多，退休醫師比例高。注冊多點執業的醫師主要來源于政府舉辦的非營利性醫院，且去向以營利性醫院和二級醫院為主。
北京宣武醫院神經外科主任凌鋒平時也在北京和睦家醫院出診。她認為，多點執業是邁向醫生執業社會化的過渡階段，需要一步步探索，不能停，也不能快。
也有一些醫生，離開公立醫院自己開診所。賀周，牙科醫生。多年前，他從中日友好醫院口腔科辭職，自己開辦華景齒科診所。談起當年辭職辦診所的原因，賀周說，在公立醫院出門診，最大的困擾就是每天找他的病人實在太多，為完成門診量，必須盡快看完每一個病人，因此也就無法給患者更細致、更耐心的服務，“當時最大的愿望就是，到一個安靜的地方，給病人更周到的服務”。
近年來，逐漸有醫生離開大醫院創辦診所。當然，不是每個醫生都有這樣的勇氣，畢竟整個體制對自由執業的束縛仍然很多。比如，教學、科研資源集中在公立醫院，比如評職稱、養老金等問題怎么解決。
很多醫生希望既不離開醫院，又能自己開辦診所。現在百姓看病難很大一部分是看專家難，而鼓勵在職醫生開辦診所，就是將大醫院的專家門診進一步分化，補充到社區醫療服務中去。北京將探索建立醫生自主創業制度，將允許在職醫生開私人診所。北京市衛生計生委醫政處處長路明表示，在職醫生申請開辦私人診所將參照社會資本辦醫流程，由衛生計生部門審批，“只要政策允許，審批流程會盡量簡化”。
遭遇“腸梗阻”
作為醫改重大舉措之一，多點執業政策的本意是好的，然而它并不受在職醫生的待見：很多醫師寧愿暗地里“走穴”，也不愿注冊多點執業。
廣東省衛生計生委副主任廖新波認為，醫師多點執業存在各種“玻璃門”。多點執業試點幾年間，從試點情況來看，并沒有大的起色。
目前，各地多點執業一般都要通過個人申請、所在醫院同意、衛生行政部門注冊批準，因此所在醫院的態度成為注冊能否成功的關鍵因素。北京一家中醫門診部負責人反映有的醫院對93歲的“老中醫”也不同意其多點執業，“扣著老人的醫師證不放”。
民營醫院杭州綠康老年康復醫院最近沒有爭取到一名醫生前來多點執業。院長卓永岳說：“現在專家來臨時會診，靠的都是私下交情，一次直接給專家個人600元至800元不等。”
“允許名醫專家多點執業，可能會‘肥水流向外人田’。”北京一位三甲醫院院長坦言，自己希望引進更多的名醫，但會“按住”本院專家外流。很多患者是慕名而來，大專家出去會帶走一部分就醫人群。
我們調查發現，公立大醫院大多對此不積極。“醫院培養醫生，給他發工資獎金，給他發展空間，最后成果卻分給了其他醫院，這有些不公平。”浙江省腫瘤醫院副院長葛明華說，從人事管理角度來說，醫院間很難合理分攤醫生的培養費用和待遇開支。
不少醫生則表示，如果所在醫院不同意，自己不會去主動申請多點執業。北京積水潭醫院骨科張醫生說：“工資收入、職稱晉升、申請科研等都由醫院決定，如果我不安分，會影響自己前途。”北京某醫院一位科室主任也表示，萬一因多點執業留下“不安心工作”的印象，槍打出頭鳥，醫院可以解聘你，而一旦失去大醫院這座靠山，“光環”也就弱了。
談到在職醫生開診所，我們在一些醫院采訪中發現，在職醫生普遍對私人診所持觀望態度。多位在一線工作的醫生向我們吐露，私人診所，對于當下現實的醫療市場而言，還是“水中月”“鏡中花”。
北京現在很多三甲醫院，一個專家平均一天接診幾十位患者，有些醫生忙到沒時間喝水、吃飯、上廁所，哪里還有時間出去開診所。另外，除了中醫的推拿、針灸或是牙科診所起步的難度較小之外，對于西醫而言，要成立一家私人診所，不可能只由一名醫生組成，包括化驗、檢查怎么辦？選地方、添設備、雇人，加起來成本非常大。
開辦私人診所后賀周發現，自己需要操心的事不只是診療技術，還有市場經營，“技術能力是可控的，可是市場經營變化多端，情況復雜，讓你捉摸不透”。為了能讓自己的診所持續經營下去，留住患者、吸引更多患者上門，他不僅天天出門診，還要負責員工培訓、制定精細化服務流程等。
管住該管的，放開要放的
“這種現實應引起政策制定者的反思。”廖新波認為，要讓更多醫生主動選擇多點執業，首先要改革人事管理制度，促進用人方式的多樣化。
多點執業需要處理好醫生執業方式選擇權、醫院用人權、醫療服務監管權三者之間的關系，這是對制度的一種重塑。北京市衛生計生委副主任鐘東波指出，政府放松對醫師執業地點的管制相對容易，只要通過一定的程序修改相關政策即可，但是多點執業的廣泛推行，需要多樣化的用人方式相配套，需要完善以人事管理制度為核心的各方面政策制度，讓各方的責權利相一致。
“政府只要管住該管的，不該管的一定要放開。”鐘東波說，政府行使好醫療服務監管權，對醫師資格和醫療安全質量進行監管，如嚴格要求醫師必須進行執業注冊，必須在醫療機構行醫。而諸如多點執業應不應該“經所在單位同意”等，則不應是政府監管內容。政府規定“需經所在單位同意”，則限制了醫生執業方式選擇權；規定“不需要”，則有剝奪醫院用人自主權之嫌。
北京美中宜和婦兒醫院是一所民營醫院，該院院長胡瀾希望政府將醫師申請多點執業由審批制變成備案制，離退休醫生應該不受限制地多點執業。
復旦大學公共衛生管理學院教授、國家醫療改革小組成員胡善聯表示，醫師多點執業、鼓勵醫生辦診所等讓醫生流動起來的改革，都需要有配套的政策加以保障。比如，母體醫療機構如何設置多點自由執業醫師的工資；每個人的精力有限，自由執業的醫生如何合理安排工作時間；私人診所能否納入醫保等。還有很多細枝末節的問題，需要在實踐過程中探索前行。
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醫改難題亟待破解：“好醫生”都去哪兒了？
隨著醫改的逐步深入，百姓看病難、看病貴已有所緩解，然而優質醫療資源的整體缺乏和分布不均的狀況依然沒有根本改變，尤其是醫療人才下不去、流不動，給百姓帶來了新的看病難問題。如何讓醫療人才發揮更大效益，如何讓醫生真正流動起來，如何在讓市場起決定性作用的同時，更好地發揮政府的規范和引導作用？圍繞這些問題，我們深入北京、廣東、青海、山西、陜西、湖北等地深入調研。“好醫生”都去哪兒了
醫改是重大民生工程，也是社會領域一項重大改革。近年來不少國家的醫改都遭遇重重困難。我國的醫改在取得巨大成就的同時，也存在一些亟待破解的問題。這其中最主要的問題還是供需矛盾，我國醫療人才存在總量不足、分布結構不合理和流動性差等問題。
首先，醫療人才總量不足。總量不足體現在兩個方面：一方面是優質醫療資源的總量有限。隨著社會的發展進步和人們生活水平的不斷提升，人們對疾病治療效果的預期越來越高，對優質醫療資源的需求越來越旺盛，這時供需矛盾就體現得更加突出。
另一方面是從事醫藥衛生事業的群體總量不足。近年來逃離“白大褂”等棄醫現象時有發生，加上頻發的傷醫事件也影響了一些學生報考醫學院校。更值得警惕的是，一些在校醫科學生因嫌做醫生辛苦、風險大，而在畢業時選擇放棄從醫，轉而進入醫藥代表等高收入行業，這也加劇了醫療人才的總量不足。
其次，醫療人才分布結構不合理。這種不合理體現在人才資源大都集中在大城市和大型公立醫院。無論是城市的社區衛生服務中心還是區縣醫院、鄉鎮衛生院，無論是民營醫院還是私人醫療機構，由于在諸如待遇、職稱、上升通道等軟硬件條件方面存在很大差距，很多醫生都不愿留在這些地方。而基層或者民營醫院剛培養出稍有點名氣的醫生還時常會被大醫院挖走，根本留不住人才。“大醫院徹夜排隊，小醫院門可羅雀”，這種情況怎能不加劇看病難！
此外，醫療人才還存在流動性不足的問題。破解看病難很重要的一點就是要讓醫生流動起來，更好地發揮優質醫療資源輻射帶動作用，也有利于減輕大醫院的就醫壓力。但現實中，大醫院、名醫院不放人，小醫院、民營醫院又沒有足夠好的條件吸引人才。醫師多點執業等政策也面臨“落地難”問題。如何讓有限的人才真正流動起來，考驗著各方智慧。
人的問題是核心。相信如果醫療人才的問題得到有效解決，看病難一定能大為緩解。
基層人才匱乏：有用的招不來 招來的用不上
隨著醫改的逐步深入推進，“小病拖，大病等”等問題漸成歷史，與此同步出現的是好醫生扎堆大醫院造成的新“看病難”。我們調研發現，基層醫院人才總量不足，已經成為制約基層醫療單位健康發展的瓶頸。
基層醫院手術請“外援”
陜西省自2007年開始試點縣級公立醫院改革，目前已全面推開，近幾年基層醫院相繼投入建設，成為解決90%常見病和多發病的主力軍。面對持續增加的就醫需求，處于農村三級衛生服務網絡中的縣級公立醫院、鄉鎮中心衛生院等雖然增加了人員編制數，但缺員現象仍然嚴重。寶雞市鳳翔縣人民醫院副院長周輝說，他們醫院醫務人員工作量超過150%，各類人才缺口達200人。
“有的科室連副高職稱人員都沒有，做個普通的手術都要請‘外援’。由于地處交通要道，為車禍受傷人員提供緊急救援也是醫院義不容辭的責任，但醫院外科僅有10名醫護人員，一遇較大事故，所有人齊上陣也‘拉不開栓’。”青海省海西蒙古族藏族自治州烏蘭縣人民醫院副院長賀芳說，人才的匱乏，既影響了醫院的工作效率，又增加了病人的痛苦。
為了改變這一局面，2013年10月1日，青海開始實施基本醫療保險分級診療制度，患者經過審批憑轉診單才可轉入高一級醫院。盡管如此，我們在西寧市部分社區醫院以及黃南藏族自治州尖扎縣人民醫院采訪時都看到，醫生登記開轉診單的病例已經有厚厚幾個本子。而在青海省人民醫院等三甲醫院，患者常因沒有轉診單又要求住院，與醫生發生爭吵。
人才供需無法對接
“一方面是基層醫院待遇低，工作量大，醫學院畢業生不愿到縣鄉工作，另一方面是醫院缺乏人事招聘自主權，需要的人招不進來，人事編制部門招來的又用不上。”山西省太原市清徐縣人民醫院院長康文娟說出了醫院人才緊缺的原因。
我們調查發現，機構編制部門的審批核準人數，往往是醫院計劃招聘人數的一半，放射科等緊缺專業往往因報考人數少，無法形成競爭，在例行的招考中常常被取消。另一方面，基層人事管理僵化、混亂，招聘的大量從業人員難以勝任醫療工作，培養多年的成熟人才又因嫌條件艱苦、職稱評定上缺乏相應的傾斜政策而不斷向發達地區或城市醫院流動。
經濟發展水平較高的陜西省延安市子長縣近幾年想了不少辦法面向社會招聘人才，縣里每年設置100萬元用于優秀人才的獎勵，也曾以年薪20萬元招聘醫學專業研究生并承諾解決家屬就業問題，卻無一人應聘。縣人大常委會副主任兼醫改辦主任靳曉宏無奈地說：“現在醫患關系緊張，醫生工作辛苦、收入又不高，‘動刀子’不如‘背包子’。很多醫科學生寧愿留在大城市當醫藥代表，也不愿意來小縣城做醫生。”
青海省大通回族土族自治縣人民醫院近3年已有10個專業技術人員被“挖走”，辦公室主任金曉玲說：“我們引進一個人才，需要解決待遇、工作環境、子女教育、職稱評定、發展空間等一系列問題。青海地處高原，條件相對落后，到了縣鄉一級條件與大城市差距更大，新招來的畢業生業務成熟后不要編制也千方百計往城市大醫院走。”
“近年來，想進醫院的人不少。不少醫院里有花匠，有教師，就是缺少專業人才。”長期關注醫改的專家，北京大學衛生法學研究中心主任孫東東說，在四川省的一家縣醫院，有唱川劇的演員因川劇團經營難以為繼，便通過關系進了醫院。還有醫院的公示欄里貼著提拔護士長的通知，竟然要縣人事局同意，組織部備案。“人事管理僵化，醫院面對工作真正需要的人才卻不能‘說了算’，這是造成人才問題的重要原因之一。”孫東東說。
基層缺醫生，醫科學生又下不去。近年來，不少地方醫學院加大全科醫生招收和培養力度，但“長學制”、高投入等形成的就業成本增加了招生難度，更嚴重的后果是醫學畢業生理論學習多，實踐時間少，臨床技能下降。
修復人才斷崖需政策扶持
我們調研過程中，不少專家學者和管理人員認為，普適醫療教育是造成當前基層醫療人才短缺的重要原因。
專家指出，當前我國的醫學教育專業設置千校一律，課程和專業設置全部是高、大、上，幾乎都是面向頂尖級現代化醫院培養，而基層醫院治療的多是頭疼腦熱一類的常見病。這些學生畢業進入基層醫院后，一看基礎設施差，病人病情常見，會感到與專業有巨大落差，往往會選擇向上級醫院流動。
針對醫學方面的人才培養周期長，醫學專業的學生從學校畢業后，仍需要三年的住院醫師培訓和一兩年的臨床培養的情況，業內人士建議國家及早制定醫學專業學生的培養規劃以緩解困境。
賀芳告訴我們，醫改前他們醫院近10年間沒進過一個人，醫改后，2011年青海省核編定了65個編制，但病床數與醫務人員之比仍達不到國家衛生計生委規定的床護比標準。目前醫院醫護人員的平均年齡已達40歲，人員老化現象十分嚴重。我們同時在山西、安徽等地也看到了同樣的“人才斷崖”現象。有的婦產科醫生年逾50還在一線接生，有的護士頭發花白，有的縣級醫院病理科和放射科人員只有1至2人，全年連軸轉……
為破解人才招錄和培養過程中存在的問題，基層管理人員建議，應通過體制改革，協調人事部門允許縣級醫院根據實際自主制定醫護人員招收標準，突破“編制”、證書等門檻限制，讓更多有實用技能的應聘者選擇在縣鄉級醫院就業，改變“進人難”的不良局面。
因為人員緊缺，很多基層醫院無法抽出人員去參加培訓。烏蘭縣人民醫院護理部主任王珍說：“5月份考護士證、職稱時，整個內科只剩下護士長一個人，連正常業務都開展不了。”
對此，基層醫療工作者表示，應加大現有專業技術人才的培訓力度，建立“雙向綠色通道”。青海省醫改辦副處長張守順建議，主管部門應充分利用縣級公立醫院與三甲醫院的對口支援協作關系，每年協調1至2批3人以上的醫療隊長駐縣級醫院，幫助建設3至5個區域重點科室，并將能力建設作為考核三甲醫院的硬性指標。同時，根據縣級公立醫院實際需求，每年派出業務骨干和新進本科畢業生各5至10名，到對口支援的三甲醫院進行臨床進修和住院醫師規范化培訓，進一步提高縣級公立醫院醫務人員的醫技水平。
此外，針對基層醫療人員待遇差、留不住人的現象，業內人士一致建議，提高基層尤其是偏遠貧困地區的醫護人員福利待遇水平，完善科學的績效考評辦法并嚴格督促落實，給骨干醫生更多的發展空間，穩定現有隊伍，更好地服務群眾。
傾聽民營醫院的人才呼喚
如今，一提起民營醫院，不少患者就皺起眉頭，“寧可早起到公立醫院排長隊，也不愿意到民營醫院就醫”。這也體現了部分民眾對民營醫療的不信任，其中很重要的一點就是來源于對民營醫院醫生水平的不信任。
我們采訪了解到，民營醫院并非不想造就一支高水平的人才隊伍，也不是不想擁有年富力強、具有學術影響力的學科帶頭人。但是，現實中的種種困難使得人才成為制約民營醫院發展的短板。
“小的拉不開弓，老的上不了馬”
近期，姚女士在廣州醫科大學附屬第二醫院VIP產房生產花費了數萬元。她告訴我們：“雖然民營醫院的硬件環境更好，但是生孩子還是求母子平安。公立醫院的醫療服務水平，相比民營醫院更讓人放心。”
民營醫院人才短缺問題在各地普遍存在。廈門長庚醫院總執行長劉智綱介紹說，廈門長庚醫院之前的人才招聘最初面試了100個醫生，最后來報到的寥寥無幾。要么原單位不放，要么自己思來想去最后還是不愿意離開公立醫院。
運城是山西省民營醫院較為集中的地區，我們最近在此調研時發現，運城市民營醫院人員狀況基本上是“小的拉不開弓，老的上不了馬”。運城市耳鼻喉醫院目前共有醫護人員30余人，多為專科或中專學歷。醫院兩位副院長是從公立醫院領導崗位上退下來的，年紀都在60歲以上。運城空港醫院、盛義堂醫院等多家民營醫院的人才狀況都與此相像。
“歲數大的是公立醫院離退休人員，知識結構老化；年輕的則不是正規或名牌院校畢業，學歷偏低，且工作經驗不足。”多家民營醫院負責人接受采訪時普遍反映，目前在人才引進方面，國家缺乏對民營醫院的優惠支持政策，民營醫院主要靠待遇吸引人，這是民營醫院發展中的致命弱點。
廣東省婦幼保健院婦產科主任牛建民認為，民營醫院缺少自我培養人才、儲備人才、留住人才的機制和平臺。民營醫院的醫生、護士主要來源于邊遠貧困地區的醫護人員、一些企業醫院的醫護人員以及離退休醫護人員。即便是這些人員也經常是招一批走一批，走一批再招一批，走馬燈式地換人，很難建起一支忠誠、穩定、有凝聚力的人才隊伍。
江西省一家民營醫院41歲的郭醫生告訴我們，他最早是鄉村醫生，從醫至今已有17個年頭，“并非不想去公立醫院，但是公立醫院條條框框太多，限制太多。民營醫院管得松，要求低”。
“到了民營醫院就低人一等”
一些專家認為，民營醫院招攬人才難，一方面緣于醫療人才“到了民營醫院就低人一等”的偏見，另一方面，剛畢業的本科生從自身成長角度考慮，都愿意到公立醫院接受鍛煉。
業內人士表示，民營醫院“社會認可度低”和“招攬人才難”，其實互為因果，這恰恰是民營醫院困難生存的一種惡性循環。專家認為，由于在科研立項、職稱晉升、戶籍政策等方面存在劣勢，民營醫院即便開出數倍于公立醫院的年薪，也不易吸引業務骨干。
北京三博腦科醫院是一所民營醫院，該院院長張陽說：“民營醫院聘請到大專家后，大專家因為離開公立醫院，會被學術圈子邊緣化，連交流培訓的機會都沒有了，這些專家在中華醫學會等學術團體的職務頭銜也很快就會丟失，因此很難留住他們。”
采訪中一些醫護人員表示，沒有學術地位，不能進入知名學術團體任職，就不能進入主流學術圈子進行學術交流和培訓提高；沒有學術榮譽，就不能晉升教授，不能帶學生，不能做導師；相應的就不能申報國家、省、市科研課題，不能承擔重大科研項目，不能獲得科研經費和成果。這才是公立醫院優秀人才不愿意流動的真正原因。
牛建民認為，很多人認為現在的醫生只重視掙錢，只要掙錢多怎么樣都可以，其實不然。對有職業素養的醫生來講，他們最看重、最在意的不是錢，而是職業榮譽、學術成就、學術進步以及同行的認可，而這些恰恰是現在的民營醫院所無法滿足的。
也有專家認為，民營醫院人才培養和科研力量十分薄弱的原因是錢都投到廣告和硬件建設上去了，對人才培養和醫學研究的投入微乎其微。
“雖然看個喉嚨都要等一上午，和醫生也說不上幾句話，但是能走醫保就不想額外掏錢，所以還是到大醫院方便。”一大早就在上海某三甲醫院排隊掛號的陳女士對我們說。北京大學光華管理學院教授劉國恩說，民營醫院沒被作為我們的醫療服務主體，所以許多民營醫院沒被納入醫保體系中。這樣老百姓去民營醫院看病，就要全部從自己腰包里出錢，這就會讓很多人不愿意去民營醫院看病。沒人去看病，怎么去吸引好的醫務人員？
“源源不斷地培養我們的梯隊人才隊伍”
民營醫院要獲得與公立醫院平等的地位，與公立醫院同臺平等競爭，必須打通職稱晉升、科研立項等多個環節。張陽說，國家新出臺的政策規定，民營醫院的學術地位和公立醫院對等，這就給民營醫院留住人才創造了有利條件。但是在現實中，地位對等又很難落實。
“現行的人才體制建設對民營醫療機構不是很公平，希望政府能把我們也納入國家人才培訓計劃的范圍，給予人力、物力和財力的支持。”運城空港醫院副院長楊俊玲說，國家應當給予民營醫院同等的榮譽評定待遇。
中國華力控股集團投資了多家醫療機構，該集團相關負責人介紹說，公立醫院的醫生可以帶碩士生、博士生，民營醫院的醫生就很難帶，這不合理。如果民營醫院的醫生也能帶碩士生、博士生的話，就能源源不斷地培養我們的梯隊人才隊伍，這是我們一直呼吁的。
同時，從事業單位退休，和從民營企業退休，又有很大反差，“單位人”與“社會人”的差別體現在各個方面。只有加快推進國家層面事業單位整體改革，才能從根本上解決體制內外的差別。
私立醫院或民營醫院的生存之本是患者口碑。專家表示，非公立醫院完全可以采用國際上比較通行的Attending（類似主診醫生）制度，在職稱制度改革上先走一步。患者的理念正迅速改變，患者最終需要的是富有責任心、技術精湛的醫生，而不只是單純的高職稱。既有獨立臨床能力、又精力充沛的優秀中青年醫生應該成為未來民營醫院的主力軍。
破解醫師流動性難題
讓醫生流動起來，改變患者看病難，同時更好地實現醫生價值，是醫改的方向之一。然而，我們在調查中發現，旨在盤活優質醫療資源的醫師多點執業等制度雖有進展，卻遭遇“理想豐滿，現實骨感”的境況，讓醫師真正流動起來亟待各方共同努力。
醫師“動”起來
醫師多點執業是指有一定資質的醫生，在完成本職工作等條件下，在多家醫院看病、做手術，其實質就是醫生兼職行醫。作為醫改重大舉措之一，多點執業政策的本意是調動醫生積極性、提高醫生收入，同時讓患者就近得到高質量的診療服務。
北京市自2011年實施醫師多點執業政策，到2014年3月共有1412名醫師辦理多點執業注冊。“多點執業，可以盤活優質醫療資源。”北京市衛生計生委主任方來英表示，北京高端醫療人才集中，但資源不均衡：三級醫院與基層醫療機構人才分布不均衡，公立醫院與民營醫療機構人才分布也不均衡。
我們了解到，廣東省深圳市目前只有36名醫師申請多點執業，江蘇全省也只有200多人申請多點執業。國家衛生計生委公布的數據顯示，我國注冊多點執業的醫師總體數量不多，退休醫師比例高。注冊多點執業的醫師主要來源于政府舉辦的非營利性醫院，且去向以營利性醫院和二級醫院為主。
北京宣武醫院神經外科主任凌鋒平時也在北京和睦家醫院出診。她認為，多點執業是邁向醫生執業社會化的過渡階段，需要一步步探索，不能停，也不能快。
也有一些醫生，離開公立醫院自己開診所。賀周，牙科醫生。多年前，他從中日友好醫院口腔科辭職，自己開辦華景齒科診所。談起當年辭職辦診所的原因，賀周說，在公立醫院出門診，最大的困擾就是每天找他的病人實在太多，為完成門診量，必須盡快看完每一個病人，因此也就無法給患者更細致、更耐心的服務，“當時最大的愿望就是，到一個安靜的地方，給病人更周到的服務”。
近年來，逐漸有醫生離開大醫院創辦診所。當然，不是每個醫生都有這樣的勇氣，畢竟整個體制對自由執業的束縛仍然很多。比如，教學、科研資源集中在公立醫院，比如評職稱、養老金等問題怎么解決。
很多醫生希望既不離開醫院，又能自己開辦診所。現在百姓看病難很大一部分是看專家難，而鼓勵在職醫生開辦診所，就是將大醫院的專家門診進一步分化，補充到社區醫療服務中去。北京將探索建立醫生自主創業制度，將允許在職醫生開私人診所。北京市衛生計生委醫政處處長路明表示，在職醫生申請開辦私人診所將參照社會資本辦醫流程，由衛生計生部門審批，“只要政策允許，審批流程會盡量簡化”。
遭遇“腸梗阻”
作為醫改重大舉措之一，多點執業政策的本意是好的，然而它并不受在職醫生的待見：很多醫師寧愿暗地里“走穴”，也不愿注冊多點執業。
廣東省衛生計生委副主任廖新波認為，醫師多點執業存在各種“玻璃門”。多點執業試點幾年間，從試點情況來看，并沒有大的起色。
目前，各地多點執業一般都要通過個人申請、所在醫院同意、衛生行政部門注冊批準，因此所在醫院的態度成為注冊能否成功的關鍵因素。北京一家中醫門診部負責人反映有的醫院對93歲的“老中醫”也不同意其多點執業，“扣著老人的醫師證不放”。
民營醫院杭州綠康老年康復醫院最近沒有爭取到一名醫生前來多點執業。院長卓永岳說：“現在專家來臨時會診，靠的都是私下交情，一次直接給專家個人600元至800元不等。”
“允許名醫專家多點執業，可能會‘肥水流向外人田’。”北京一位三甲醫院院長坦言，自己希望引進更多的名醫，但會“按住”本院專家外流。很多患者是慕名而來，大專家出去會帶走一部分就醫人群。
我們調查發現，公立大醫院大多對此不積極。“醫院培養醫生，給他發工資獎金，給他發展空間，最后成果卻分給了其他醫院，這有些不公平。”浙江省腫瘤醫院副院長葛明華說，從人事管理角度來說，醫院間很難合理分攤醫生的培養費用和待遇開支。
不少醫生則表示，如果所在醫院不同意，自己不會去主動申請多點執業。北京積水潭醫院骨科張醫生說：“工資收入、職稱晉升、申請科研等都由醫院決定，如果我不安分，會影響自己前途。”北京某醫院一位科室主任也表示，萬一因多點執業留下“不安心工作”的印象，槍打出頭鳥，醫院可以解聘你，而一旦失去大醫院這座靠山，“光環”也就弱了。
談到在職醫生開診所，我們在一些醫院采訪中發現，在職醫生普遍對私人診所持觀望態度。多位在一線工作的醫生向我們吐露，私人診所，對于當下現實的醫療市場而言，還是“水中月”“鏡中花”。
北京現在很多三甲醫院，一個專家平均一天接診幾十位患者，有些醫生忙到沒時間喝水、吃飯、上廁所，哪里還有時間出去開診所。另外，除了中醫的推拿、針灸或是牙科診所起步的難度較小之外，對于西醫而言，要成立一家私人診所，不可能只由一名醫生組成，包括化驗、檢查怎么辦？選地方、添設備、雇人，加起來成本非常大。
開辦私人診所后賀周發現，自己需要操心的事不只是診療技術，還有市場經營，“技術能力是可控的，可是市場經營變化多端，情況復雜，讓你捉摸不透”。為了能讓自己的診所持續經營下去，留住患者、吸引更多患者上門，他不僅天天出門診，還要負責員工培訓、制定精細化服務流程等。
管住該管的，放開要放的
“這種現實應引起政策制定者的反思。”廖新波認為，要讓更多醫生主動選擇多點執業，首先要改革人事管理制度，促進用人方式的多樣化。
多點執業需要處理好醫生執業方式選擇權、醫院用人權、醫療服務監管權三者之間的關系，這是對制度的一種重塑。北京市衛生計生委副主任鐘東波指出，政府放松對醫師執業地點的管制相對容易，只要通過一定的程序修改相關政策即可，但是多點執業的廣泛推行，需要多樣化的用人方式相配套，需要完善以人事管理制度為核心的各方面政策制度，讓各方的責權利相一致。
“政府只要管住該管的，不該管的一定要放開。”鐘東波說，政府行使好醫療服務監管權，對醫師資格和醫療安全質量進行監管，如嚴格要求醫師必須進行執業注冊，必須在醫療機構行醫。而諸如多點執業應不應該“經所在單位同意”等，則不應是政府監管內容。政府規定“需經所在單位同意”，則限制了醫生執業方式選擇權；規定“不需要”，則有剝奪醫院用人自主權之嫌。
北京美中宜和婦兒醫院是一所民營醫院，該院院長胡瀾希望政府將醫師申請多點執業由審批制變成備案制，離退休醫生應該不受限制地多點執業。
復旦大學公共衛生管理學院教授、國家醫療改革小組成員胡善聯表示，醫師多點執業、鼓勵醫生辦診所等讓醫生流動起來的改革，都需要有配套的政策加以保障。比如，母體醫療機構如何設置多點自由執業醫師的工資；每個人的精力有限，自由執業的醫生如何合理安排工作時間；私人診所能否納入醫保等。還有很多細枝末節的問題，需要在實踐過程中探索前行。
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